今週はエキシマレーザーおよび水晶体再建術（二焦点・三焦点を含む）。皆さん経過良好です！
Preperimetric glaucoma（PPG）の治療開始時期について知識を深めるべく、今日は緑内障の勉強会に出席しました。
緑内障の責任遺伝子の解析がかなり進んでいるようですが、病因はいまだ明らかではないため、PPGの治療開始に関しては個々の患者さんとの相談で決めるという古典的な治療指針となります。今は昔、OCTによる緑内障診断のブレイクスルーもありましたが、治療のブレイクスルーはもう少し先かもしれません。
初診時の年齢・性別・眼圧・OCT画像解析・視野のいずれもほぼ同様の別々の患者さんに対し、現在の緑内障診療ガイドラインに沿って、それぞれに同じ点眼治療を同じ期間施し、点眼開始後の眼圧もほぼ同じで長期経過。だとしても、数年後に全く異なる視野障害の進行をみることは十分にあり得ます。神はサイコロを振らないはずなので、緑内障の成因に関してまだまだ解明されていない点が多い、ということなのでしょうね。
今週はICL近視矯正手術〜水晶体再建術（白内障）〜硝子体茎離断術（黄斑前膜）〜瞳孔形成術（瞳孔膜遺残）。今年はこれにてメス納め。
瞳孔膜遺残術前と術翌日の前眼部写真
クリスマスも終わり、あっという間に年の瀬。
当院は12/29〜1/3まで冬期休診。1/4から通常診療です。
今週は、エキシマレーザー治療的角膜切除術（PTK）〜白内障（水晶体再建）手術を行い、すべて経過良好です。
執筆を担当した総説「眼内レンズ 海外と国内の違い」が刊行されたので、内容の一部をほんの少しだけご紹介します。
まず、眼内レンズ（IOL）の素材として世界中で最も使用されているのは、疎水性アクリルです。日本では次いでシリコーンですが、これは欧州ではほぼ使用されていません。欧州の大規模studyにて、シリコーン製IOLでは術後細菌性眼内炎のリスクが上昇すると報告され、欧州ではその考えが定着しています。
一方、欧州ではポピュラーな親水性アクリルは日本では全く使用されていません。そもそも、日本では承認されている親水性アクリルIOLが存在しません。十数年前に、Hydroviewという親水性IOLが術後に白濁するという大問題が、日本を含め世界中で起きました。保守の強い日本では、この件以降は親水性IOLに対する強いアレルギーが出てしまったようです。
その他にも、IOLの着色度（透明か黄色か：日本では黄色が好まれる）、光学部径（IOLの大きさ：日本では大きめが好まれる）など、海外とは明らかな違いがあります。
多焦点などのプレミアムIOLに関しては、その差がさらに歴然です。
欧州では４０種類以上の多焦点IOLが認可されていますが、Alcon社のレストアが国内使用停止中であることも加担し、現時点で使用可能な国内承認多焦点IOLはわずか３種類のみです。乱視矯正付き多焦点に限っては、現時点で国内で使用可能な承認IOLはゼロです。
さらに、欧州では多焦点のうち１/４のシェアを三焦点が占めています。三焦点をはじめとしたプレミアムIOLは、発展途上のアジア諸国においても急速にシェアを拡大しつつあるようです。
高い安全性を保持するために国内の承認が慎重であることは評価できますが….それにしても海外との差がありすぎますね。
来週はレーシック〜白内障（水晶体再建）〜硝子体手術の予定。頑張ります！
研究学園の住民の平均年齢が比較的若いためか、当院には新生児・乳児も非常に多く受診されます。本日は生後間もない赤ちゃんによくみられる先天鼻涙管閉塞について。
涙腺から分泌された涙液の大部分は、瞬きによって上下涙点⇒涙小管⇒涙嚢⇒鼻涙管⇒鼻腔、そして咽頭へと流れます。目薬をさして苦みを感じるのはこのためです。
生下時よりこの経路のどこかが閉塞していることがありますが、ほとんどの場合は鼻涙管の膜様閉塞（先天鼻涙管閉塞）です。生後間もなく〜１ヵ月以内に流涙や眼脂などの症状がでます。慣例的にマッサージを推奨されることがありますが、これで完治することは稀で、むしろ症状を長引かせてしまいます。
治療は比較的簡単で、下記のような鼻涙管ブジー（柔らかい針金のような器具で内腔の膜を破る）を施行します。生後１〜２ヵ月の赤ちゃんを押さえつけながらの治療なので、院内が一時的に小児科の予防接種時のような状態となることはやむを得ません(^^;)。
通常は一度行えば再閉塞することはなく、流涙や眼脂もすぐに消失します。先天鼻涙管閉塞と診断されたら、速やかにブジーを受けることをお勧めします。
中高齢になってから鼻涙管狭窄となることもあります。その際にも乳児と同様に涙道ブジーを行いますが、そのままでは100%再発してしまいます。よって中高齢者の場合には、再狭窄の予防目的にてシリコンチューブを留置し、数ヵ月後に抜去するのが一般的な治療法です。
来週の当院の予定手術は、有水晶体眼内レンズ（ICL）挿入術〜水晶体再建術〜硝子体茎離断術と、内容が盛り沢山。頑張ります！
先週末は名古屋で開催された第26回日本緑内障学会に出席しました。緑内障学会も徐々に規模が大きくなりつつあるようで、会場内は非常に多くの来場者で賑わっていました。
最先端の内容を取り入れるべく、最近はなるべく専門別の学会に参加するように心かげています。水晶体・眼内レンズ・屈折矯正関連は６月のJSCRS総会、緑内障は９月の緑内障学会総会、網膜関連は12月の網膜硝子体学会総会、といった感じです。それぞれ特化した専門学会ですから、内容のレベルは高く、非常に勉強になります。
以前も触れましたが、shunt deviceを用いたMIGS（ｍicro-invasive glaucoma surgery）は緑内障手術の主流となりつつあります。 特にiStentをはじめとした流出路再建術は、著しい高眼圧症例にはあまり有効ではありませんが、その低侵襲・手術の簡便さゆえに本邦での認可が期待されています。
今回の学会で、InnFocus Microshuntに関する発表は話題の１つでしょう。これもshunt deviceの１つですが、流出路再建でなく、通常の濾過手術の延長線上にあるものです。iStentほどの簡便さはありませんが、強膜flapを作成しないという大きなメリットがあります。2012年にCEマークを取得、FDAではphase Ⅰ trial中。日本ではもちろん未承認ですが、国内でも10例を目標にこのdeviceのpilot studyが行われているそうです。結果としては、術後半年で追加手術の必要な症例が出ており、その原因はやはり内腔閉塞。評価を下すのにはまだ時期尚早のようなので、今後の長期経過報告が期待されます。
本日午後はオペ。シルバーウィーク前のため、控えめに白内障手術（水晶体再建術）のみ６件。
連休明けの24(木)25(金)は、レーシック〜眼瞼下垂手術〜白内障手術（水晶体再建）〜硝子体手術（硝子体茎離断）と盛り沢山です！
先週はレーシック〜白内障手術（水晶体再建術）〜硝子体手術（硝子体茎離断術）を施行し、みなさん経過良好です！今週末は学会出席のため内眼手術を制限し、レーシック〜眼瞼下垂手術と控えめです。
HOYA社に新しい硝子体鉗子のデモンストレーションを依頼され、特発性黄斑前膜の硝子体手術で実際に試用しました。
まず黄斑前膜（網膜前膜）を網膜から剥がします。さらに内境界膜（ILM）を剥がすことにより、黄斑前膜の再発を予防できます。非常に使いやすい鉗子でスムーズに手術終了！
実際の手術動画は、10月に開催される第69回日本臨床眼科学会にて放映予定です。
本日は火曜休診日にて、いつもの如く午後から出張手術へ。そして夜はホテルベストランドでの「研究学園医療懇話会」にて、「全身疾患と続発性緑内障」と題した依頼講演を行ってきました。他科の先生方の予想外の食い付き…いやはや質問の多さに驚きです(^^;)。
今週末の土曜日は都合により代診Drによる診察のため，金曜日の内眼手術は制限。よって今週の自院での手術はレーシック・眼瞼下垂・腫瘍などの外眼手術が主体です。
それにしても毎日本当に暑いですね〜。こんな時に食欲をそそられるのは「蕎麦」。
つくばには美味しいお蕎麦屋さんがたくさんあります。写真は「いちい」さんの揚餅そば。暑い時にあえて温かい蕎麦を…いややっぱり冬の方がベターですね…。そばがきなどメニューも豊富で，また入り口には新鮮野菜の100円均一無人売り場もあります。
そして，やはり「きむら」さんのお蕎麦は最高に美味しいですね。腰のある太めの蕎麦は絶品。写真は「天せいろ」と「そば定食」。ミニ天丼もお勧めです。お昼時はいつも混雑していますが，味・清潔感・雰囲気のいずれも完璧です。書いてるだけでまた食べたくなってきます(^^)。
本日は、エキシマレーザーによる治療的角膜切除術（Phototherapeutic Keratectomy；PTK）について。
PTKとは、何らかの原因による眼の表面（角膜）の混濁に対し、エキシマレーザーを照射することで、角膜の表層から実質の一部を切除する手術のことです。角膜の濁りをすべて除去するわけではなく、視力に影響している部位の混濁を除去します。裸眼視力を良くするための治療ではなく、矯正視力の向上を目的とします。不正乱視が残る場合、レーザー屈折矯正手術の追加が必要になる場合もあります。
重篤な術後合併症はありませんが、レーザーで角膜上皮を剥離するため、術後に痛みがあります。よって上皮が再生されるまでの約1週間は、PRKと同様にコンタクトレンズを装着します。
下記に実例を供覧します。
帯状角膜変性①の術前と術翌日
帯状角膜変性②の術前と術翌日
劇的に改善しているのが一目瞭然ですね。エキシマレーザーを有している当院ならではの治療といえます！
先週金曜から3日間、東京国際フォーラムにて第30回JSCRS学術総会が開催されました。
初日午後はオープンフォーラムでの講演を担当し、日本と欧米との白内障屈折矯正手術の現状の相違について、壇上にて約1時間のdiscussion。
英語でのスライド準備が大変でしたが、ASCRS・ESCRSのpresidentと一緒に登壇できることはこの上なく光栄に感じています。
夜は会長招宴（closed faculty dinner）に招待頂き出席を。大学同窓の先輩にもお会いできて、有意義な時間を過ごせました。
医療は日々進化しており、1年前のトレンドはもうすでに過去のものです。常に自ら切磋琢磨しなければいけません。面白い内容の発表もありましたが、詳細はまた後日に。
本日は角膜厚と眼圧の関連について。
眼圧は緑内障の診断および経過観察には必須の検査項目です。眼圧は測定するたびに微妙に変化し、また日内変動や体位変動などもあります。
さらに見かけ上の眼圧測定値は、角膜生体力学的特性によって大きく左右されます。端的に言うと、角膜が厚ければ眼圧は高く評価され、角膜が薄ければ眼圧は低く評価されることになります。個々の角膜厚による眼圧補正式も存在しますが、これまで広く普及するには至っていませんでした。
しかしながら、角膜厚による眼圧補正の重要性の認識が徐々に高まり、最近では実測値と補正眼圧値の双方を表示する眼圧計も登場しています。
下記に角膜厚と補正眼圧のおよその相関を示します。
LASIKなどの屈折矯正術後に眼圧が過少評価されることは以前より指摘されていました。例えば、LASIK術後中心角膜厚が420umの患者さんの眼圧測定値が9mmHgの場合、補正は+6で補正眼圧はおよそ15mmHgということになります。
次に、実測眼圧値がいつも10mmHg程度と良好にもかかわらず視野欠損が進行する正常眼圧緑内障の仮想症例。角膜厚を計測してみると400umと薄く、補正眼圧はおよそ17mmHg。とすると実はもっと眼圧を下げるように点眼薬を工夫しなければならない症例、ということになります。
さらに、人間ドックで毎回「要精査」を指摘され、実測眼圧値がいつも25mmHg程度の高眼圧仮想症例。しかし視神経乳頭に緑内障性異常を認めず。角膜厚を計測してみると660umと厚く、補正眼圧はおよそ19mmHg。とすると眼圧は正常上限であり、視神経乳頭に全く異常を認めないのであれば、そのまま経過観察で問題ない症例、ということになります。
いずれも極端な仮想ではありますが、実際に起こりえると考えられるので、角膜厚がいかに重要かがわかりますね。