遠隔診療

先週は斜視手術(前後転術)〜硝子体茎離断術(黄斑前膜症例・増殖糖尿病網膜症例)〜水晶体再建術翼状片切除術。
今週はレーシックICL挿入術(近視矯正)〜硝子体茎離断術(黄斑前膜)〜水晶体再建術(三焦点・EDOF・レーシック後症例を含む)。
いずれも術後経過良好です。

本日は、徐々に広まりつつある遠隔診療について。
H30年度の診療報酬改訂にて、遠隔診療における診療料が新規算定可能になる見通しです。具体的には、オンライン診療料オンライン医学管理料オンライン在宅管理料など。つまり遠隔診療が保険診療として完全に認められたわけです。「相談」と「診療」の線引きなどの課題はありますが、今後は爆発的に増える可能性があります。
初診に限っては従来通りに一度受診して、状態が落ち着いていれば再診は遠隔診療も可能。患者さんはスマホだけあればOKで、Webで予約、ビデオチャット形式で診療、処方箋は郵送、料金はクレジット決済。とても簡単便利に感じますね。
また、遠隔診療と最も相性がいい診療科はやはり精神科のようです。通常の診療でも対面での会話がメインですから、遠隔でも医療の質が落ちることはないと考えられます。ついで、高血圧などの内科的慢性疾患、通常のカメラを通して視診が容易な皮膚科など。

では眼科との相性は?
結膜の軽度充血ならカメラを通しての視診でも診療は可能ですが、ずっと治らない慢性的な結膜充血で再診することはそもそも極稀といえるでしょう。
緑内障は眼圧測定が必須であり、白内障は視力検査・前眼部細隙灯顕微鏡検査などの他覚的検査が必要です。網膜疾患などは現時点では論外。
コンタクトレンズの処方箋は?
コンタクトレンズは高度管理医療機器(クラスⅢ)に指定されており、本来は処方箋がなければ購入不可能です(現状では、処方箋がなくてもインターネット通販サイトで購入可能ですが)。コスト的には、眼科で処方箋をもらったらメーカー直販のオンラインストアなどの通販サイトで長期購入するのがベストでしょう。ただし、自覚的に問題がなくても年1回は角膜の状態をチェックすることを推奨します。もし充血眼脂などの異常を感じたら、ただちにコンタクト装用中止、そして眼科受診が必要であることは言うまでもありません。
ならば、マイオピン点眼などの自由診療は?
近視度数の他覚検査は不可能なので、自覚的な変化・副作用の有無のチェックのみを聴取し、特に変化がなければ追加処方となるのでしょう(街の薬局では購入不可能であるため、点眼薬を直接郵送)。

すでに導入している眼科クリニックもあるようですが、上述のようにオンラインでの他覚検査が難しいため、眼科との相性はあまりよくないのが現状のようです。
本来の遠隔診療は、僻地あるいは遠方にて受診が難しい急変症例を対象とすることが望ましいと思われますが、現実には、多忙にて受診が難しい慢性疾患軽症例がメインとなるのでしょう。この分野においては眼科は遅れをとっているものの、簡易型オンライン検査機器が整備されれば、眼科でも遠隔診療が一般化するのは間違いないと思います。

 

さて、巷でのオリンピックの盛り上がりに触発され、週末にアイススケートリンクへ。
同様の方も多いのか、混んでましたね〜。
スキーは毎年ですが、スケートは10数年ぶり。いい年してプルプルと子鹿のように…。
最後には感を取り戻しイナバウアー…

…んなわけはありません(^^;)。

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EDOF(Symfony vs. MiniWell Ready)IOL

第41回眼科手術学会総会にて興味深かったEDOF IOLのセッションについて。

EDOF(Extended Depth of Focus)IOLの代表であるTecnis Symfonyシンフォニー、AMO社、国内承認済)は、遠方から中間(眼前50〜60cm)にかけての幅広い範囲に焦点が合うように設計されているレンズであり、従来の単焦点眼内レンズとほぼ同等の高いコントラスト感度が得られます。軽度の乱視であれば乱視矯正なしでも裸眼視力は良好であり、また夜間にグレア・ハロなどの症状を自覚することもほとんどありません。良好なコントラスト感度・夜間視力(ハロ・グレアの改善)により、当院においても高い患者満足度が得られています。

EDOF IOLについては多くの方が興味を持たれているようで、セッション会場はほぼ満席。
座長から演者への正すべき指摘、そして会場でも活発な意見交換がなされていました。

・ コントラスト感度が良好であり、度数ズレに強いことから、レーシック術後眼の白内障に対しては、多焦点IOL挿入術の第1選択となりうる。
・ 回折型二焦点IOL挿入術後の不満足症例(waxy・グレア・ハロなど)においては、これまでは単焦点IOLへの入れ替えを行うのが通例。しかし二焦点からEDOFへの入れ替えを行い、視力も含め自覚的に著明な改善が認められたとの症例報告。今後はこれが主流となり得るかも。

そして最近、従来の回折型や屈折型と全く異なる新しいタイプの多焦点IOLであるMiniWell Readyミニウェル・レディ、SIFI MedTech社、イタリア)が注目を集めています。球面収差の原理を利用したレンズ光学構造により、近方視はやや弱いものの、コントラスト感度の低下が一切なく、遠方から中間距離まで連続して鮮明な明視域を保持できるIOLとのこと。分類としてはプログレッシブ型EDOFと呼ばれるようですが、光学的な詳細はまだブラックボックスです。
では、Symfonyとの比較はどうか? コントラスト感度がより良好という術者もあれば、同じという意見もあり…..現状まだよくわかっていないのですが、私的意見としてはさほど変わらないのではないかと…。また、国内承認申請をする予定はないようなので、今後も個人輸入のままとなるでしょう。
Symfonyはすでに国内承認されているため、当然ながら先進医療が適応され、医療保険でのカバーが可能です。一方、MiniWell Readyは完全自費診療なので、臨床的に大きな違いがないのであれば、国内市場拡大は容易でないかもしれません。

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手術学会@京都

先週火曜は出張白内障手術(笠間眼科)。
木金曜は緑内障手術(線維柱帯切除術)〜水晶体再建術(EDOF・トーリックを含む)。
今週火曜は出張白内障手術(鉾田病院)。
水曜はレーシック硝子体茎離断術(裂孔原性網膜剥離)〜水晶体再建術眼瞼下垂手術。
木曜は硝子体茎離断術(黄斑前膜)〜水晶体再建術(トーリックを含む)。

今週末は第41回眼科手術学会総会出席にて京都へ。
今週は関東でも雪。1月の京都ですから覚悟はしていましたが、やはり寒いっ…。

眼科手術学会は眼科手術全般のup to dateな話題を提供してくれる由緒正しき学会です。昨今の日眼との政治闘争にてここ数年は出席者が減少傾向にあり、今回もやや空いていました。日眼や臨眼は激混みすぎて、立ち見してまで拝聴するほどの内容じゃなかったなあ…と後で思ったりすることもしばしば。
体は1つしかないので、1日で吸収できる量は所詮決まってます。ちょっと空いていた方が疲れないので、私的意見としてはむしろこのくらいの方がちょうどいいかも(^^;)。

興味深かった内容の一部について。

iStent:
・徐々に広まりつつあるものの、当初の予定よりあまり普及していない。暫定的な保険点数の影響もあり、2018年度の保険診療点数改定にて正規の点数が加わる見込み。
・ Hookによる繊維柱帯切開術と比較し、術後眼圧降下が不良との報告あり。ただし、術翌日の前房出血などの合併症がないのは非常に有利な点。長期的にゆっくりと眼圧降下が得られてくる症例もある。

上眼瞼形成術:
・ 眼瞼皮膚弛緩症手術の際、通常の眼瞼縁切開では外側にやや弛みが残るが、重瞼となるため傷跡の瘢痕は問題ない。眉毛下切開では外側の弛みは残りにくいが、傷跡の瘢痕が目立つことも多く要注意。
・ 瞼の浮腫みの原因は筋肉の脂肪変性。治療は眼輪筋前後面の脂肪を剥離除去。
・ 眉毛下垂(顔面神経麻痺後)では眉毛上皮膚切除が有効だが、眼窩上神経内側の浅層枝の損傷に要注意。

黄斑円孔でのInverted ILM Flap Technique(内境界膜翻転法):
・ 非閉鎖黄斑円孔に対する再手術時にILM free flapを一時留置させる手段として、ビスコートの網膜面塗布は有効。円孔に埋め込んだら、PFCLにて延ばすとさらに有効。
・ 水晶体前囊・後囊の自己移植は、将来的に水晶体上皮細胞増殖の可能性から、推奨されない。
・ ILMでなく、円孔底に対する網膜自己移植の臨床研究も進行中だが、長期予後は全く不明。

EDOFについての詳細はまた明日。

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多焦点 ICL (with EDOF optic)

先週金曜は硝子体茎離断術(黄斑前膜症例・増殖糖尿病網膜症症例)〜水晶体再建術(レーシック後を含む)。
今週火曜は出張白内障手術(二の宮眼科)。
水曜はレーシック
木曜は硝子体茎離断術(黄斑前膜)& 緑内障手術エクスプレス挿入)の同時手術水晶体再建術(トーリックを含む)。
皆さん経過良好です!

本日は最新の多焦点型 ICLPresbyopic EVO+ Visian ICL with EDOF opticについて。

2016年9月に従来型ICLと比較し光学部がより大きく再設計されたEVO+ Visian ICLが本邦でも発売開始となり、良好なコントラスト感度・夜間視力(ハロ・グレアの改善)により、当院においても高い患者満足度が得られています。
一方、ある程度の年齢を過ぎれば、遠用眼鏡・コンタクト・レーシック・ICL・オルソケラトロジーなどすべての近視矯正手技において、近方視力低下(調節機能低下・老視)は避けられません。

この老視矯正機能を付加した新しいICLが、2017年5月にCEマークを取得しています。
現時点での実施症例が海外の一部地域のみにて詳細の言及は不可能ですが、通常の回折型二焦点ではなくEDOF(extended depth of focus)タイプなので、ハロ・グレアやコントラスト感度低下などの可能性は低いと考えられます。
EDOF型ICLにて近視を矯正し、年齢的に白内障が進行してきた際には、EDOF型IOL(シンフォニーなど)もしくは三焦点IOL(Finevision POD Fなど)を用いた水晶体再建を受ける。そうすれば、若年〜中高年〜老年期まで完全眼鏡不要の快適ライフを過ごせる、というわけです。

最も気になる点は、現行ICLとの年齢的な境界、でしょうか。
40歳以上の調節機能が衰えはじめている症例にはEDOF型ICLは良い適応と考えます。では、まだ調節機能がある20代では、現行のICL?それともEDOF型ICLでよい?
現行ICLの長期データが非常に優れていることは明白なので、近方視力や上記疑問点を含めたデータが追加公表されれば、近い将来に国内でも承認されることは間違いないでしょう。

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2018謹賀新年

新年あけましておめでとうございます。

年末は例年通りに温泉&スキー。
今年は積雪がすごいですね〜。12月下旬にもかかわらず全面滑走可能!
が、2回もコケてしまい….新雪のため?….(^^;)

開院後5回目のお正月を無事迎えることが出来ました。
本年も引き続きよろしくお願い申し上げます。

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