先週は硝子体茎離断術（裂孔原性網膜剥離・増殖糖尿病網膜症）〜水晶体再建術。
今週は硝子体茎離断術（裂孔原性網膜剥離・黄斑前膜）〜水晶体再建術。
いずれも経過良好です。

今週末は網膜硝子体学会へ出席するため有楽町の国際フォーラムへ。
網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)の治療、そして抗VEGF薬硝子体注射の合併症のセッションを興味深く拝聴しました。
BRVOに伴う黄斑浮腫の治療法としての第一選択が抗VEGF薬硝子体注射であることは統一された見解だと思います。しかしこれをいつまで継続するのか……BRIGHTER試験ではレーザー併用の有無は視力予後に影響を与えないとされます。しかし、抗VEGF薬だけでは何年経っても再発を繰り返す人も少なからずいますし、長期的な医療費削減という意味でも局所レーザー併用の手間を惜しむべきではないと考えます。

また、硝子体注射の反復は細菌性眼内炎のリスクを増大させます。最近では、術前点眼も滅菌ドレープもせず、患者にマスクを装着させ、ヨウ素系洗眼殺菌剤を眼瞼内にたっぷりと浸した状態で注射を行う施設もあるようです。要は注射をするまさにその瞬間を無菌状態とすることが重要なので、この方法でもおそらく大丈夫なのでしょう。

会場の質疑応答でも述べられていましたが、問題は添付文書です。
アイリーアの添付文書を例にすると……
・硝子体内注射は、無菌条件下で行うこと.（手術用手指消毒を行い、滅菌手袋、ヨウ素系洗眼殺菌剤、滅菌ドレープ及び滅菌開瞼器等を使用すること.）
・本剤投与前に、十分な麻酔と広域抗菌点眼剤の投与を 行うこと.（広域抗菌点眼剤は本剤投与 3 日前から投与後 3 日まで投与すること.）
と明記されています。

添付文書を無視して何か問題が起きた場合、弁解の余地はないでしょう。
抗菌薬の汎用に伴う耐性菌の増加も問題ですが、添付文書が改訂されるまでは、当院では３日前からの抗菌薬点眼および滅菌ドレープを当面継続したいと思っています。

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今週の自院のオペは、３件の硝子体手術を含む計２０件。すべて経過良好です。

本日は東日本網膜疾患講演会に出席。主催者側の計らいにて前夜からの会場入り。

束の間といえどもrefreshはとても大事ですね。
会場ロビーにはジオラマ付きのツリーがあり、クリスマスムード満載！

網膜静脈閉塞症（RVO）での黄斑浮腫・糖尿病黄斑浮腫（DME）・滲出型加齢黄斑変性（AMD）などでは、ルセンティス（IVR）もしくはアイリーア（IVA）の硝子体注射が第一選択であることは周知の事実。本日の講演会は、①RVOに対する大規模臨床試験であるBRIGHTER・CRYSTAL試験の結果に基づきIVRを適切に行いましょう、②AMDの最近の知見、という内容でした。
①RVOに対するIVR（IVA）は基本的に３か月間毎月連続注射（３回）、その後再燃が認められれば随時注射、というプロトコールが推奨されています。しかし実際には、１回注射して有効性を見てから追加の是非を決めているDrも多いはず。かなり高額な薬ですからね〜。
また、BRIGHTER試験では、レーザー併用の有無は視力予後に影響を与えないとされます。視力は同等であっても、レーザー併用にて硝子体注射の回数を減らせる、と私は思っています。よって、必ずレーザー併用のもとIVR（IVA）を行っています。RVOの完治には数年を要し、その間に黄斑浮腫の再燃を繰り返します。6ヵ月という短期間のBRIGHTER試験の結果だけで判断するのは無理があるでしょう。
②Pachychoroid pigment epitheliopathy：脈絡膜が肥厚し、網膜色素上皮に不整が見られる状態。長期的にみるとAMDに進展する可能性が高いとのこと。
AMDは、発症早期に治療できれば、視力予後はさほど悪くありません。OCTで脈絡膜や色素上皮に異常があれば、網膜に異常がなくても長期的に経過観察した方がよい、ということですね。

帰りのタクシーでは多趣味で話好きの運転手に当たり、狩猟・ゴルフ・スキューバなどの話を…例えば、キジの好物は蕎麦の実（へ〜）、ジャンボ尾崎と何度もラウンド（ほほ〜）、西伊豆松崎で水深50m超え（本当に？）、さらに左手の小指を立て、ここでは書けない話を語られ…まあ、話半分として相づちを打ち…(^^;)。最近、何故か運転手に色々と話しかけられることが多くなったような…年のせい？でしょうか(笑)。
佐藤正樹　眼科　つくば　ICL
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昨日は様々な水晶体再建術（単焦点レンズ・三焦点レンズ・脱臼IOL摘出＆毛様溝固定術）を施行。そして夜は毎年恒例の筑波大眼科教官（准教授もしくは講師）の懇親会に出席しました。レジデントと異なり、教官スタッフは臨床・研究・教育とかなりのストレスが負荷されます。その職に就いたものにしかわからない労をねぎらい、情報交換を行う事が主目的の懇親会です。今回も公では話す事が出来ない話題で盛り上がり、非常に有意義な時間を過ごせました。

本日は萎縮型加齢黄斑変性（dry AMD）の治療について。
加齢黄斑変性の患者数は全世界で推定1億3,500万人（2014年）とされ、米国では50歳以上の人の失明原因のトップです。日本でも急速な高齢化や生活様式の変化などのため、この病気に伴う視力障害者が急増しています。加齢黄斑変性の約90%を占めるドライ型は、病気が進行すると黄斑網膜が加齢とともに萎縮（地図状萎縮）してくるものです。萎縮の進行は遅く、ゆっくりと視力が低下していくのが特徴です。地図状萎縮は時間が経過するほど病変部が拡大していくため、その進行をいかに早期に抑制できるかが鍵となります。現時点で「萎縮型」に対する有用な治療法はありませんが、米国ではいくつかの薬剤の開発が進行中です。ここではFDAに承認されそうな薬剤について。

それはLampalizumab（ランパリズマブ）という抗補体因子D抗体フラグメントで、世界最大手のロシュ社が開発しています。下記抗VEGF薬と同様な硝子体注入薬で、海外臨床試験では18ヶ月で地図状萎縮病変進行を20％抑制する効果が確認されています。

滲出型に地図状萎縮を伴う症例も散見されるため、抗VEGF薬や抗PDGF薬との併用療法なども検討されることになるでしょう。治療の選択肢が増えることは非常に喜ばしい限りであり、数年後を目処に双方の薬剤とも国内認可されることを期待したいですね。

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