先々週：レーシック〜硝子体茎離断術（MH・RRD）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜眼瞼挙筋短縮術（眼瞼下垂）〜前後転術（恒常性外斜視）。
先週：硝子体茎離断術（MH×２）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜出張手術（笠間眼科）。
今週：レーシック〜硝子体茎離断術（RRD）〜水晶体再建術（両眼同日を含む）〜出張手術（二の宮眼科）。
皆さん経過良好です！
連休中は日帰りで久しぶりに日光へ。
あいにくの天気のなか瀑布３つを制覇。華厳の滝にはなんとEVが…こりゃ楽ですね〜。
そして綺麗にお化粧直しされた東照宮へ。
今は鳴き龍の下で自分で手を叩いてはダメなんですね〜。昔はパンパンと叩いたような…。
タイムアップにて大谷資料館（勇者ヨシヒコ）はまた次回へ持ち越し。
岩魚と湯葉懐石を堪能後、大渋滞の帰路へ。
さすが世界遺産。混んでましたねえ〜外国人も日本人も。
紅葉の時期に近づいてはダメかも…(^^;)。
先々週：硝子体茎離断術（PDR）〜水晶体再建術（トーリックを含む）。
先週：硝子体茎離断術（RRD）〜水晶体再建術（EDOF・matureを含む）〜出張白内障手術（鉾田病院）。
今週：ICL挿入術〜レーシック〜硝子体茎離断術（ERM・PDR）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜眼瞼挙筋短縮術（眼瞼下垂）〜出張白内障手術（笠間眼科）。
皆さん経過良好です！
週末は製薬会社主催講演会に出席するため都内へ。
MIGS（ｍicro-invasive glaucoma surgery）に用いられるshunt deviceは続々と世に出ています。
iStent(Glaukos)・CyPass Micro-Stent(Alcon)・Xen Gel Stent(Allergan)のみならず、本年6月にiStent inject(Glaukos)、先月にはHydrus Microstent(Ivantis)もFDAに認可されました。
さらにiDose(Glaukos)やiStent Supra(同)もFDA承認待ちの状態です。
そして今週、過当競争となりつつある状況の最中、Alcon社がCyPass Micro-Stentの世界市場から撤退する意向である、と発表されました。理由は、5年間の中期臨床成績において白内障単独手術と比較し有意に角膜内皮減少率が高いことが判明したためです。脈絡膜上腔に触れることに消極的な眼科医は少なくないと思われ、撤退は必然だったのかもしれません。
MIGSは眼圧下降に限界があるものの、簡便性と安全性が売りです。その原点に回帰すれば、生き残るデバイスは…自明かもしれませんね。
先週火曜：出張白内障手術（鉾田病院）。
水金：レーシック〜水晶体再建術（両眼同日・EDOF・トーリックを含む）。
今週火曜：出張白内障手術（笠間眼科）。
水木：斜視手術（外斜視）〜硝子体茎離断術（黄斑円孔）〜水晶体再建術（両眼同日・EDOFを含む）〜埋没法（睫毛内反）。
皆さん経過良好です！
今は昔、国立大ではあり得ない話ですが、ごく一部の私立医大における裏◎入△は驚くに値せず。
いつ頃からでしょうか….国公立大との難易度格差がやや縮小傾向となり、そのような悪い噂話も減りつつあったのですが…。
いまだに存在することに驚くと同時に、氷山の一角では？ と疑念は深まるばかり。
地検はどこまで踏み込めるか…一罰百戒で終わってしまうのか…。
先々週はエキシマレーザー表層角膜切除術（顆粒状角膜変性）〜硝子体茎離断術（近視性網膜分離）〜水晶体再建術（EDOF６件を含む）。
先週火曜は出張白内障手術（鉾田病院）。
水木でレーシック〜硝子体茎離断術（黄斑円孔・IOL脱臼）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜眼瞼下垂手術。
今週火曜は出張白内障手術（笠間眼科）。水曜に水晶体再建術（EDOFを含む）。
皆さん経過良好です！
週末はJSCRS総会出席のため、東京国際フォーラムへ。
一昨日金曜はopen forumのspeakerとして登壇。
夜は帝国ホテルのfaculty dinner（会長招宴）に出席。
昨日土曜はアンケートWG特別報告にて登壇。壇上で感謝状を頂きました！
今回の主な内容：
◆ 以前も当ブログに掲載したIC-8 IOL：
EDOF（Extended depth of focus）IOL症例は当院でもかなり増加していますが、回折型・プログレッシブ型（Miniwell Ready）・small aperture（IC-8）、と話題がどんどん変化。
IC-8のメリットは以前書いたとおり、基本的に単焦点なので夜間のグレア・ハローが生じにくい・1.5Dまでの軽度乱視は無視可能・円錐角膜なでの不正乱視でも裸眼視力良好・従来のようなモノビジョンとは異なる、など利点は多く、患者満足度は極めて高いようです。
◆ IOLの度数計算式としてBarrett式の人気が急上昇。
特に長眼軸長眼にてUniversal Ⅱ式、LASIKなどのsurface ablation後にTrue K式は有用。
◆ 多焦点IOLのゆくえ…
次回の診療報酬改訂時に先進医療から外れるかも？ 外れるとすれば選択肢は、単焦点IOLと同点数での保険収載・IOLだけ患者負担とする選定療養（広義の混合診療）・完全な自由診療に逆戻り、のいずれか。官僚曰く、保険診療とするには多焦点IOLが非常に優れているという高いエビデンスが求められるとのことで、現在進行中の多施設研究の結果に期待。
◆ フェムトセカンドレーザー白内障手術の今後…。
米国では急増しているが、日本では数%。これまでは多焦点IOLの先進医療の材料費として計上が可能だったが、2018年4月以降は同計上での申請は不可。通常の白内障手術と比較しての大きなメリットが証明されていないので、いわゆる「広告」としてのみ機能しているのが現状。
◆ Topoguided-CXL：
クロスリンキング（CXL）の円錐角膜の進行予防に対する有効性は実証済み。さらに個々の角膜形状に合わせたトポガイド照射によるカスタマイズド CXLは、進行予防のみならず、屈折矯正効果による視機能向上も有するとの報告。
◆ 多焦点 SCL の近視進行抑制効果：
海外報告によると、2 重焦点SCL群では単焦点SCL群と比較して、59%の近視進行抑制と52%の眼軸長伸長抑制を達成。近視進行抑制用多焦点SCLとしてMiSight 1 day（クーパービジョン社）がCE マークを取得。
EDOFタイプの老視用SCLとして市販化されているNaturalVue Multifocal 1 Day（Visioneering Technologies 社）が、海外のレトロスペクティブ研究において学童の近視進行抑制に有効。
学童に対し、夜間でなく日中に多焦点SCLを装用させ、近視進行抑制効果は約5割……これをどのように解釈するか。positiveにとらえて試す価値はあるでしょうが、実臨床としては、無効だった学童に対しどのようにfollowすべきかが鍵でしょうね。
学会はとても勉強になり、そしてとても楽しい時間でした。
本日最終日は早々に引き上げ、ハン・ソロを鑑賞。
ソロの名前の由来はそうだったのか〜、チューバッカの年齢って…えっ？……こちらもとっても面白かったです！
先週火曜は出張白内障手術（鉾田病院）。
水曜は硝子体茎離断術（糖尿病性硝子体出血）〜水晶体再建術（二焦点・シンフォニーを含む）。今週火曜は出張白内障手術（笠間眼科）。
水木金でICL近視矯正手術〜エキシマレーザー角膜切除術（顆粒状角膜変性）〜眼瞼下垂手術（挙筋短縮）〜水晶体再建術（シンフォニーを含む）。
皆さん経過良好です！
某有名人がtwitterやTVでICL手術を受けたことを報告したことが影響しているのか、全国的にICLの問い合わせが増加しているようで、当院でも適応検査の申込が増えています。
有水晶体眼内レンズ（phakic IOL・フェイキックIOL）手術は、専用のIOLを眼内にインプラントすることで屈折度数を矯正するという最新の屈折矯正手術です。レーシック不適応（強度近視・円錐角膜・角膜厚が薄いなど）の場合でも手術を受けることが可能です。
一方、ICL™（Implantable Collamer Lens・眼内コンタクトレンズ）は数種類あるフェイキックIOLのなかの１つです。1997年にCEマークを取得し、2005年には米国FDAより認可を受け、本邦では2010年2月に承認。ICL™はSTAAR Surgical社が商標登録を持つ製品名であり、国内で認可されているフェイキックIOLはICL™だけです。2016年9月に光学部径がより大きく設計されたEVO+ Visian ICL™が発売開始となり、当院ではこの最新型レンズを使用しています。
ICL™はSTAAR Surgical社のスイス工場にて製造され、日本も含め世界各国に在庫が置かれています。希望度数のレンズが国内欠品の際には、スイスから空輸あるいは受注生産となります。
そして、どうやらICLの偽物が海外の一部地域で出回っているらしいとの噂が…。アジア（インドなど）で製造され、発売はEU圏の代理店だったり。素材も異なり、品質も劣悪のようです。
粗悪レンズと知りながらも意図的に輸入しない限り入手は困難です。日本国内では心配無用だと思いますが、不安を解消するためにも、使用レンズについてしっかりと説明を受けましょう。
先週火曜は出張白内障手術（笠間眼科）。
水木で睫毛内反手術（埋没法）〜眼瞼内反手術（眼輪筋縫縮）〜水晶体再建術（多焦点を含む）。
今週火曜は出張白内障手術（二の宮眼科）。
水金で硝子体茎離断術（RRD・PDR）〜水晶体再建術（LASIK後・多焦点を含む）〜翼状片切除術。
いずれも経過良好です。
週末はミケルナ発売１周年記念講演会出席のため虎ノ門ヒルズ、そして御殿山へ。
講演会のclosing remarkでも眼内DDSに関してほんの少しだけ触れられていましたが、iStent（Glaukos社）がシュレム管に挿入するshunt deviceであるのに対し、iDoseは繊維柱帯に固定する薬剤徐放device（1.8mm×0.5mm）です。
本日はこのiDose（injectable drug delivery implant・同社）について。
内部にreserseされたトラボプロスト（緑内障点眼薬のPG製剤）がゆっくりと徐放される仕組み。米国のphase Ⅱ trialでは、1年間の経過観察において30%眼圧下降の継続を示し、古くからある緑内障点眼薬のチモロール（β遮断薬）連日点眼に対し非劣性との報告。
つまり「最低1年間は点眼薬を減らすことが可能」となるわけです（実際にはもっと長期間有効）。毎日必ず同じ時間に点眼を継続することは患者さんにとって負担が大きく、数年毎の入れ替え手術の必要性を考慮しても、特にアドヒアランス不良の症例にとっては利点が上回ると考えられます。
数年内にFDAで認可されると考えられ、となれば国内でもすぐに認可されることでしょう。
先週火曜は出張白内障手術（鉾田病院）。
木曜はレーシック〜エキシマレーザー角膜表層切除術（アベリノ角膜変性）〜水晶体再建術（EDOFシンフォニーを含む）。
今週火曜は出張白内障手術（二の宮眼科）。
木曜は硝子体茎離断術（増殖糖尿病網膜症）〜水晶体再建術（EDOFシンフォニーを含む）。
いずれも経過良好です。
さて、2年に1回の診療報酬改訂の時期となり、木曜夜は厚生局の説明会へ。
全科において、オンライン診療をはじめ、今回は大きく様変わりするようです。
眼科領域では、光干渉断層血管撮影（アンギオOCT）や前眼部三次元画像解析などが新たに保険収載されます。
勿論、当院ではどちらの検査も可能です！
今週火曜は出張白内障手術（二の宮眼科）。
水木は硝子体茎離断術（増殖糖尿病網膜症例・糖尿病性硝子体出血症例）〜水晶体再建術（EDOF・全層角膜移植後・レーシック後を含む）。
今週火曜は出張白内障手術（笠間眼科）。
金曜は水晶体再建術（三焦点トーリック・EDOFを含む）。
いずれも経過良好です。
以前、医療用スマートコンタクトレンズをご紹介しましたが、スマートグラスはほぼ現実のものとなりつつあります。
目にするものすべての情報（評判・スペック）が瞬時にVR表示される。まさにドラゴンボールのスカウターさながらですね。
そして、医療用として非常に注目されているのが、失読症の方に特化したオトングラス。
視線を向けた看板や広告などの文字情報が、クラウド経由で音声変換される優れ物。クラウドファンディングを実施中で、年内に小量限定で販売開始されるようです。
肖像権・個人情報など、使用している本人にはダウンロード保存不可能にする必要がありますが、ここは一応クリアされているようです。
技術的にはスマホでも代替可能となりうるでしょうが、ずっとスマホを掲げたまま歩行するわけにもいきません。将来的にはさらにスマートな「スマートグラス」となり、失読症の方にとっての救世主となることを期待したいですね。
先週は斜視手術（前後転術）〜硝子体茎離断術（黄斑前膜症例・増殖糖尿病網膜症例）〜水晶体再建術〜翼状片切除術。
今週はレーシック〜ICL挿入術（近視矯正）〜硝子体茎離断術（黄斑前膜）〜水晶体再建術（三焦点・EDOF・レーシック後症例を含む）。
いずれも術後経過良好です。
本日は、徐々に広まりつつある遠隔診療について。
H30年度の診療報酬改訂にて、遠隔診療における診療料が新規算定可能になる見通しです。具体的には、オンライン診療料・オンライン医学管理料・オンライン在宅管理料など。つまり遠隔診療が保険診療として完全に認められたわけです。「相談」と「診療」の線引きなどの課題はありますが、今後は爆発的に増える可能性があります。
初診に限っては従来通りに一度受診して、状態が落ち着いていれば再診は遠隔診療も可能。患者さんはスマホだけあればOKで、Webで予約、ビデオチャット形式で診療、処方箋は郵送、料金はクレジット決済。とても簡単便利に感じますね。
また、遠隔診療と最も相性がいい診療科はやはり精神科のようです。通常の診療でも対面での会話がメインですから、遠隔でも医療の質が落ちることはないと考えられます。ついで、高血圧などの内科的慢性疾患、通常のカメラを通して視診が容易な皮膚科など。
では眼科との相性は？
結膜の軽度充血ならカメラを通しての視診でも診療は可能ですが、ずっと治らない慢性的な結膜充血で再診することはそもそも極稀といえるでしょう。
緑内障は眼圧測定が必須であり、白内障は視力検査・前眼部細隙灯顕微鏡検査などの他覚的検査が必要です。網膜疾患などは現時点では論外。
コンタクトレンズの処方箋は？
コンタクトレンズは高度管理医療機器（クラスⅢ）に指定されており、本来は処方箋がなければ購入不可能です（現状では、処方箋がなくてもインターネット通販サイトで購入可能ですが）。コスト的には、眼科で処方箋をもらったらメーカー直販のオンラインストアなどの通販サイトで長期購入するのがベストでしょう。ただし、自覚的に問題がなくても年１回は角膜の状態をチェックすることを推奨します。もし充血眼脂などの異常を感じたら、ただちにコンタクト装用中止、そして眼科受診が必要であることは言うまでもありません。
ならば、マイオピン点眼などの自由診療は？
近視度数の他覚検査は不可能なので、自覚的な変化・副作用の有無のチェックのみを聴取し、特に変化がなければ追加処方となるのでしょう（街の薬局では購入不可能であるため、点眼薬を直接郵送）。
すでに導入している眼科クリニックもあるようですが、上述のようにオンラインでの他覚検査が難しいため、眼科との相性はあまりよくないのが現状のようです。
本来の遠隔診療は、僻地あるいは遠方にて受診が難しい急変症例を対象とすることが望ましいと思われますが、現実には、多忙にて受診が難しい慢性疾患軽症例がメインとなるのでしょう。この分野においては眼科は遅れをとっているものの、簡易型オンライン検査機器が整備されれば、眼科でも遠隔診療が一般化するのは間違いないと思います。
さて、巷でのオリンピックの盛り上がりに触発され、週末にアイススケートリンクへ。
同様の方も多いのか、混んでましたね〜。
スキーは毎年ですが、スケートは10数年ぶり。いい年してプルプルと子鹿のように…。
最後には感を取り戻しイナバウアー…
…んなわけはありません(^^;)。
先週火曜は出張白内障手術（笠間眼科）。
木金曜は緑内障手術（線維柱帯切除術）〜水晶体再建術（EDOF・トーリックを含む）。
今週火曜は出張白内障手術（鉾田病院）。
水曜はレーシック〜硝子体茎離断術（裂孔原性網膜剥離）〜水晶体再建術〜眼瞼下垂手術。
木曜は硝子体茎離断術（黄斑前膜）〜水晶体再建術（トーリックを含む）。
今週末は第41回眼科手術学会総会出席にて京都へ。
今週は関東でも雪。１月の京都ですから覚悟はしていましたが、やはり寒いっ…。
眼科手術学会は眼科手術全般のup to dateな話題を提供してくれる由緒正しき学会です。昨今の日眼との政治闘争にてここ数年は出席者が減少傾向にあり、今回もやや空いていました。日眼や臨眼は激混みすぎて、立ち見してまで拝聴するほどの内容じゃなかったなあ…と後で思ったりすることもしばしば。
体は１つしかないので、１日で吸収できる量は所詮決まってます。ちょっと空いていた方が疲れないので、私的意見としてはむしろこのくらいの方がちょうどいいかも(^^;)。
興味深かった内容の一部について。
iStent：
・徐々に広まりつつあるものの、当初の予定よりあまり普及していない。暫定的な保険点数の影響もあり、2018年度の保険診療点数改定にて正規の点数が加わる見込み。
・ Hookによる繊維柱帯切開術と比較し、術後眼圧降下が不良との報告あり。ただし、術翌日の前房出血などの合併症がないのは非常に有利な点。長期的にゆっくりと眼圧降下が得られてくる症例もある。
上眼瞼形成術：
・ 眼瞼皮膚弛緩症手術の際、通常の眼瞼縁切開では外側にやや弛みが残るが、重瞼となるため傷跡の瘢痕は問題ない。眉毛下切開では外側の弛みは残りにくいが、傷跡の瘢痕が目立つことも多く要注意。
・ 瞼の浮腫みの原因は筋肉の脂肪変性。治療は眼輪筋前後面の脂肪を剥離除去。
・ 眉毛下垂（顔面神経麻痺後）では眉毛上皮膚切除が有効だが、眼窩上神経内側の浅層枝の損傷に要注意。
黄斑円孔でのInverted ILM Flap Technique（内境界膜翻転法）：
・ 非閉鎖黄斑円孔に対する再手術時にILM free flapを一時留置させる手段として、ビスコートの網膜面塗布は有効。円孔に埋め込んだら、PFCLにて延ばすとさらに有効。
・ 水晶体前囊・後囊の自己移植は、将来的に水晶体上皮細胞増殖の可能性から、推奨されない。
・ ILMでなく、円孔底に対する網膜自己移植の臨床研究も進行中だが、長期予後は全く不明。
EDOFについての詳細はまた明日。