「硝子体手術」カテゴリーアーカイブ

多焦点眼内レンズ：眼科先進医療の終焉

先週は，硝子体茎離断術（PDR-VH・IOL脱臼）〜水晶体再建術（両眼同日・FineVision Triumf３焦点EDOF・EDOF toric・IOL強膜固定を含む）〜出張手術（笠間眼科）。
今週は，ICL近視矯正手術〜硝子体茎離断術（ERM・PDR-VH）〜水晶体再建術（FineVision Triumf３焦点EDOF・PanOptix３焦点・PTK後を含む）〜翼状片手術〜出張手術（笠間眼科）。
皆さん経過良好です。

土曜は医師会の研修会にて御茶ノ水へ。
「ハラスメント対策」「職場の感染症対策」「作業環境管理（環境測定）」「作業管理（呼吸用保護具の適正使用）」など，４時間の座学…。

2年毎の診療報酬改訂の度に，「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」はさすがにそろそろ先進医療から外されるのでは？と囁かれながらも，なんとなく継続され，気付けばすでに丸10年。先進医療施設も爆発的に増加し，他科の数ある先進医療とは大きな隔たりが出来てしまっています。

そして，2020年4月の診療報酬改訂において先進医療から外れることが決まった，との情報あり。問題はその後です。完全に保険外診療？，選定療養？　どうなることやら…

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Pachychoroid neovasculopathy（PNV）

先週は，硝子体茎離断術（Total RRD・DR-ERM）〜水晶体再建術（FineVision Triumf３焦点EDOF・PanOptix３焦点・EDOF toric・LASIK後を含む）〜出張手術（二の宮眼科）。
今週は，レーシック〜ICL近視矯正手術〜水晶体再建術（FineVision Triumf３焦点EDOF・PanOptix３焦点・EDOF toric・無硝子体眼を含む）〜眼瞼内反手術〜出張手術（笠間眼科）。
皆さん経過良好です。

週末は製薬会社主催のAMDフォーラムに出席するため，椿山荘へ。
網膜専門医およそ50名弱限定の招待にてかなりclosedな会合。
広義AMD（加齢黄斑変性）の前駆病変について。
・pachychoroid ＝ 脈絡膜の肥厚
・CSC（中心性漿液性脈絡網膜症）長期経過 → type Ⅰ CNV発症例あり
・PPE（pachychoroid pigment epitheliopathy）＝ 脈絡膜が肥厚し，色素上皮異常も認められるが，CSCのような網膜下液を認めない
・PNV（pachychoroid neovasculopathy）＝ 肥厚した脈絡膜や拡張した脈絡膜血管に発生するtype Ⅰ CNV

① Drusen → AMD（RAPを含む）
② Pachychoroid → CSC または PPE → PNV → PCV（ポリープ状脈絡膜血管症）
となり，AMDとPCVではそもそも発生が異なる。

古典的AMDが大半を占める欧米に対し，日本を含めアジアではPCVがAMDを凌駕しています。PCVは再発しやすく，網膜下に突然の大出血を伴うこともしばしば。来年にはさらに強力な抗VEGF薬が登場する予定であり，このPCVに対する効果が期待されています。
Pachychoroid関連疾患に関する知見をupdateでき，とても有意義な会合でした。

       
ホタル観賞に来ることは間々あるものの，椿山荘の宿泊は旧フォーシーズンズ以来。
早朝からマイナスイオンたっぷりの庭園を散策。
今も昔も変わらぬ静寂とホスピタリティはさすが！

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FineVision Triumf（３焦点+EDOF IOL）

今週は，硝子体茎離断術（DR-ERM）〜水晶体再建術（PanOptix３焦点を含む）〜眼瞼下垂手術〜出張手術（笠間眼科）。
皆さん経過良好です！

当院でのPanOptix（３焦点）術後症例の経過はとても良好で，先進医療特約に加入している方にはお勧めのIOLです。
一方，海外ではPanOptixよりもさらに次世代のIOLが登場しています。９月にパリで開催されたESCRSにて，世界最先端の３焦点+EDOF IOL（FineVision Triumf，PhysIOL社）に関するセミナーが共催され，長蛇の列で入場制限になるほど大変話題だった様子。すでに安定した良好な臨床成績も発表されています。
焦点深度拡張＆３焦点（+1.75D・3.5D加入），疎水性アクリル素材，グリスニングフリー・色収差補正，光学的ロス９％，とほぼ完璧なIOLですが，一体どこまで進化するのでしょうか…？
当院では2013年の開院当初から自費診療にて３焦点IOL手術を行っていますので，当然ながらこのFineVision Triumfも即採用し，すでに手術予定が入っています！

週末は医師会の研修会にて旗の台へ。
「働き方改革」「職員のメンタルサポート」「ストレスに対する漢方薬の応用」「治療と就労の両立支援」「オフィスワーカーの健康管理 」「職場健康管理の実例」「復職支援・就業配慮の実際」など，７時間の座学。

内職をしつつも……職場健康管理（結核）の内容には興味津々。
結核は世界人口の1/3が感染！？（感染しても発症するのは10%未満）
国内でも結核の新規患者は依然として減りませんが，現在の国内感染源は主にアジア諸外国出身者からとのこと。インフルエンザが季節に関係なく夏でも流行するのと同じですね。
ここ数十年間で治療方針にはほぼ変化なく，3剤もしくは4剤の多剤併用療法（学生時代と同じ）で根治可能。多剤耐性菌でない限り，結核は恐れるに足らず，とのこと。

非結核性抗酸菌はお風呂場などの水回り（特にシャワーヘッド）に多く存在するため，長時間のため湯は推奨しないとのこと。人から人へは感染せず。健診で偶然見つかった場合，INHを6ヵ月間内服しつつ，内服開始後2週間で復職可。従業員が結核に罹患した場合，感染源が特定されない限り労災認定は難しく，またQuantiFERONを用いての他従業員のLTBI（浅在性結核感染）チェックも重要。

さらに，うつ病の労災認定の難しさ・復職の時期など。北欧では経済的損失の主要因とのことで，先進的なサポートがなされているようです。
先週とは一変し眼科学とはほど遠いものの，とても勉強になりました。

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PanOptix

先々週は， レーシック〜水晶体再建術（両眼同日・二焦点・EDOFを含む）〜眼瞼内反手術〜出張手術（二の宮眼科）。
先週は， ICL近視矯正手術〜硝子体茎離断術（PDR-VH）〜水晶体再建術（両眼同日・二焦点を含む）〜出張手術（鉾田病院）。
先週は，水晶体再建術（両眼同日・LASIK後・２焦点・EDOFを含む）。
皆さん経過良好です！

週末は臨眼にて京都へ。
・Surgical retinaのsession。CRAOに対しdisc上にてt-PA動脈内注入…素晴らしいとは思いますが，リスクが高く，一般には普及しないでしょうね。
・最新の医療機器なども色々と拝見。光眼軸がついた前眼部三次元OCT（アンテリオン），精度も全く問題ないようです。All in oneの時代。
・国内初のEDOF（焦点深度拡張）型コンタクトが登場するも，まだまだ改良の余地あり。
・ICL挿入後10年以上経過し，白内障手術時に摘出したICLの電子顕微鏡精査。摘出ICLに混濁は全く認められず，素材であるコラマー（HEMAを主成分とする含水性ポリマー）の生体安定性が改めて実証。
・PanOptix（アルコン社）が３焦点IOLとしては本邦で初めて本年２月に認可され，臨眼期間中の10/25(金)に国内販売が正式開始。26(土)夜はHYATT REGENCYでの発売記念レセプションに参加。先進医療適応のため，PanOptixのプチバブルが到来するでしょうが，先進医療がいつまで続くかの答えはまだ見えず…。

金土は，朝から晩まで，最新の情報・医療機器など大変勉強になりました。
日曜は早朝からJSCRSの会議に出席し，終了後すぐに帰路へ。
今年３度目の京都，また12月にも行く予定です！

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Preperimetric glaucoma（PPG・前視野緑内障）

今週は， 硝子体茎離断術（近視性網膜分離(MHRD合併)・BRVO-VH・AMD-VH）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜出張手術（笠間眼科）。
皆さん経過良好です！

昨夜は某緑内障点眼薬の発売３周年記念講演会に出席。
・前視野緑内障（preperimetric glaucoma・PPG）〜早期緑内障の黄斑部OCT
⇒Temporal raphe signの有用性を改めて再確認
・PPGの50%は15年で早期緑内障へ発展
⇒つまり50%は緑内障にならないという事実…..経過観察が非常に重要！
・緑内障術後のischemic blebにおける細菌性眼内炎の数例報告
⇒私は積極的に濾過手術や流出路再建術を行っていますが，少しischemicくらいでないといずれ眼圧が再上昇してくることがあるため，あえてischemic blebとする症例も少なくありません。多少のoozingはあったとしても緑内障術後眼内炎など起きた経験はなく，頻発するものではないはずなのですが…..なぜそんなに量産…？


やっぱり朝食はブッフェよりも和食…笑。

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開院６周年

先週は， レーシック〜硝子体茎離断術（黄斑円孔・DR-VH）〜水晶体再建術（EDOF・２焦点を含む）〜出張手術（鉾田病院）。
皆さん経過良好です。

週末は早朝からゴルフ。気が置けない旧友と語らい，気分もリフレッシュ。
 
そして今日は「TABLE」にてランチ ♪

本日，早いもので開院６周年を迎えました！
診察券番号４１４８２のユニークIDを本日発行し，開院後６年間で４万１千人強の新規患者様にご来院頂いたことになります。受診されたすべての患者様、そしてスタッフに日々感謝です。

今後も引き続き，個別化屈折矯正手技（ISEE治療：レーシック〜ICL〜オルソケラトロジー）〜三焦点EDOFプレミアム白内障手術〜硝子体手術(MIVS)〜緑内障手術(MIGS)〜眼瞼下垂手術〜斜視手術〜抗VEGF療法など，最先端かつ最良のテーラーメイド医療を提供し続けます！

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FineVision HP（疎水性・ glistening-free）

先々週： ICL近視矯正手術〜水晶体再建術（EDOFを含む）。
先週： 硝子体茎離断術（RRD）〜水晶体再建術（両眼同日を含む）〜出張手術（笠間眼科）。
今週： 遠視レーシック〜水晶体再建術〜出張手術（鉾田病院）。
皆さん経過良好です！

当院では，約６年前の開院以来，最先端の白内障手術をご希望の方には自費診療にて３焦点親水性アクリル眼内レンズ（FineVision・PhysIOL社）を挿入しています。このIOLがさらに進化したFineVision HP（Hydrophobic & Physiological・疎水性アクリル）が発売されています。

1999年に発売されたHydroview®（親水性アクリルIOL・H60M・Bausch&Lomb社）において，カルシウム沈着による光学部混濁をきたす症例が多発しました。原因はシリコーン製ガスケットとされ，2001年後半にガスケットの材料がシリコーンからパーフルオロエストラマーに変更されました。しかしガスケット変更前の挿入例において遅発性に混濁をきたす症例もあり，世界中でIOL摘出を要する症例が続出したため，当然ながら現在は発売されていません。この事件が親水性IOLのイメージダウンにつながり，特に保守的な考えの強い日本では，多くの眼科医が親水性IOLアレルギーとなったようです。

親水性のFineVisionはヨーロッパのみならず世界中で広く普及しています。混濁の報告は世界で数例のみであり，いずれの症例もIOLの素材自体に問題があるとは認識されていません。高い安全性と患者満足度（術後メガネは全く不要）から，近年では本邦でも使用するDrが増加しつつあります。

一方，疎水性アクリルIOLなら絶対に安全かというと決してそうではなく，やはり混濁が起きることがあります。疎水性アクリルIOLは，生体内で温度が上昇するとポリマー内の含水率が増加し，温度が下がると析出した水分がポリマー内の空洞に貯留します。数〜10μmの水粒子がIOL光学部全体に生じたものはglisteningと呼ばれ，通常は視機能低下は生じにくいとされるものの，なかには視機能低下症例も報告されています。特にある特定の疎水性アクリルIOLは混濁しやすいことが以前から報告されていましたが，製造工程の改良により，現在これらの発生は軽減されているようです（当院では当該IOLを使用していません）。
FineVision HPは特殊な疎水性アクリル素材を使用しているため，このglisteningの発生が完全に抑えられています（100% glistening-free）。

以上から，親水性にせよ疎水性にせよ，FineVisionの累計挿入症例数はさらに飛躍的に増加するでしょう。
６年前の選択は正しかった，と考えています！

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単純糖尿病網膜症に対するアイリーアの適応拡大

先々週：硝子体茎離断術（RRD）〜緑内障濾過手術（PEG）〜水晶体再建術（IOL脱臼を含む）〜眼窩腫瘍摘出術（浅在性）〜前後転術（外斜視）〜出張手術（二の宮眼科）。
先週：レーシック〜PTK（帯状角膜変性・アベリノ角膜変性）〜水晶体再建術（EDOF・toricを含むを含む）〜出張手術（笠間眼科）。
今週：緑内障ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ挿入術（PEG・POAG）〜水晶体再建術（EDOFﾄｰﾘｯｸを含む）〜出張手術（鉾田病院）。
皆さん経過良好です！

只今，「股関節治療と職場復帰について」と題しての医師会研修会にて，重要な部分のみ聞き耳を立てつつ内職中…。

本日はアイリーア（Eylea：aflibercept）の適応拡大について。
アイリーアやルセンティスなどの抗VEGF薬は，糖尿病黄斑浮腫（DME）・網膜静脈閉塞症（RVO）での黄斑浮腫・滲出型加齢黄斑変性（AMD）・近視性中心窩脈絡膜新生血管など，中心窩病変を伴う疾病に対して保険診療が認められています。
なかでも頻度の高いDMEは，糖尿病網膜症（DR）が単純性（SDR）から増殖性（PDR）に移行した後・あるいは移行しつつある時に併発することがあります。
米国内の臨床試験にてSDRに対するアイリーアの有用性が証明され，SDRからPDRまで全段階のDRに対するアイリーア硝子体注入が，FDAにて本年5月に承認されました。

DRには汎網膜レーザー光凝固（PRP），DMEには抗VEGF薬，これが基本です。
PRPはSDRからPDRに移行する前増殖性（prePDR）以降において開始され，費用は片眼で約16万円（3割の被保険者なら約5万円の自己負担）ですが，施設を変えない限り支払は通常1回限りです。
アイリーア注入費用は片眼1回で約16万円（ほとんどが薬品代）とほぼ同額ですが，何度も繰り返すことが必須となります。

アイリーアに限らず抗VEGF薬がSDRにも有用であることはその性質上至極当然。
間隔を空けつつも継続投与は必須であり，その費用をどこから捻出するのか…。
米国と異なり，国民皆保険の本邦では税金が投入されることとなります。

抗VEGF薬の薬価は発売当初と比較するとやや減額となっているものの，まだまだ高額です。施行件数も右肩上がりに増加し，保険診療財政を圧迫しています。
早期から抗VEGF薬を開始しPDRへの移行を減らすことにより，結果として総医療費を抑えられれば素晴らしいのですが…..ちょっと現実的ではありません。
本邦もFDAにならって適応拡大となるのでしょうか…？

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ICL 100 万枚突破

先々週：硝子体茎離断術（ERM）〜緑内障手術（ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ挿入）〜水晶体再建術（EDOFを含む）〜眼瞼下垂手術〜翼状片切除術〜出張手術（二の宮眼科）。
先週：レーシック〜ICL近視矯正〜PTK〜水晶体再建術（EDOF・三焦点を含む）〜出張手術（笠間眼科）。
今週：レーシック〜硝子体茎離断術（DR-VH）〜水晶体再建術〜出張手術（鉾田病院）。
皆さん経過良好です！

ICL(眼内コンタクトレンズ)は世界75以上の国と地域で承認されており、出荷枚数が累計100万枚を突破したとのこと。つまり、世界で少なくとも50万人以上に移植されたことになります。
当院でのレーシック希望者において「レーシック適応外であればその際は ICLを 希望」する患者が非常に増加しています。ICLを含めた屈折矯正手術の有用性が広く認知されつつある証拠ですね。
近視は世界的に著しく増加しており、2050 年までには世界の人口の50%を越えるとも予測されています。ICL挿入術は件数的にはまだレーシックに及びませんが、今後さらに増加することは間違いないでしょう。

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AIとDL

今週は、レーシック〜ICL近視矯正〜硝子体茎離断術（VH）〜水晶体再建術（三焦点を含む）〜眼瞼下垂手術〜出張手術（鉾田病院）。
皆さん経過良好です！

週末は日眼総会へ出席。日曜は早朝から会議。
今回の学会のトピックスは以前にも増して、AI（人工知能）とDL（深層学習）。
眼底写真やOCT所見から、９割程度の正解率でAIによる確定診断が可能になりつつあるとのこと。
眼科におけるAIの今後ついては２年前にも書きましたが、ほぼ予想通りのスピードで普及しそうです。診断は主にAIが、手術加療は医師が、という時代がもうすぐやってきます。どこに受診しても診断は変わらず、ポイントは医師が治療を施せるか否か、となるのでしょうね。

個人的に興味を持って拝聴したのは、AMR（薬剤耐性）について。
現在、耐性菌感染による死亡者数は世界で年間70万人ですが、2050年にはこれが年間1,000万人となり、悪性腫瘍を抜いて断トツ１位の死因になると予想されています。しかし、
・耐性菌の増殖能は弱く長生きはしない。
・EUでは国によって耐性率は大きく異なる。
・米国では過去５年で耐性菌は増加していない。
ということで、そんなに怖がらなくて大丈夫のようですが、抗菌薬点眼３日間でも耐性菌は出現するとのことで、抗生剤の乱用は控えるべきであることは確か。
ウイルス性結膜炎でも細菌性結膜炎でもただの結膜炎でも、不思議なことにいずれでも抗菌薬点眼は保険適応あり。ここから変えないとダメな気がしますね。

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